BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA AKTARIM ODAKLI PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİ

KURAMSAL YER

Borderline kişilik tertibi olan hastaların psikodinamik sağaltımındaki öncelikli gaye, hastanın içselleştirmiş bulunduğu, daima tekrarladığı, hastalıklı davranış patolojilerinin ve kronik duygu-durum ile bilişsel patolojilere sürükleyen obje bağlarının değiştirilmesini içerir. Obje bağlantıları psikanalizi bakış açısından hareketle bu süreç şöyle tanımlanabilir: Reddedici ve ilkel içselleştirilmiş obje bağları, , yalnızca “iyi” ve “kötü” formunda bölünmüş olan halinden, olgun, bütünleşmiş ve daha esnek bir forma yanlışsız sağaltılır. Bu süreç, transfer üzerinde ve bu bölünmüşlüğe olan eğilimlerin yorumlanmasına ait direncin çalışılmasıyla gerçekleşir. Yorum, burada, bölünmüş güzel ve berbat modüllerin bütünleşerek (yeniden) içselleştirilmesini mümkün kılar.

Waldinger’e (1987) nazaran Borderline hastalara uygulanan psikodinamik psikoterapi şu unsurlara dayanır:

1.Sağaltım koşullarının/çerçevesinin sabitliğini orta ara gündeme getirmek

2.Borderline hastaların gerçeği değerlendirmedeki yansıtma düzenekleri, çarpıtmaları ve problemleri bağlamında terapötik başa çıkmayı daha etkin hale getirmek gerekir. Bunun manası nevrotik hastalara nazaran, borderline hastalarda psikodinamik terapistin daha fazla lisan kulllanması ve hastayı sözel iştirake daha fazla teşvik etmesi gereklidir.

3. Psikodinamik terapist, hastanın “düşmanca” uyumsuz davranışlarını ve tavırlarını tolere edici bir yaklaşımla başa çıkmalı ve olumsuz transferleri ifşa etmeli ve bunlar üzerine çalışmalıdır.

4. Hastanın kendine ziyan verme davranışlarını açıklama ve yüzleştirmeler ile giderek imkansızlaştırmalı ve bu ziyan verme hali artık ego-diston hale gelmelidir. Böylece hastalığın ikincil kazanımları da giderek ortadan kalkmalıdır.

5. Yorumlar, hastanın hisleri ve davranışları ortasında bir köprü kurmak ve hastaya yardım etmek için kullanılmalıdır.

6. (beşinci unsura bağlı olarak) Böylece hastanın yalnızca his ve dürtülerine dayalı olarak yaşaması ve hastanın kendisine, diğerlerine ve terapiye ziyan vermesinin durdurulması mümkün olur.

7. Terapinin başlangıcında bilhassa ARTIK ve BURADA’ya dönük yorumlar daha ön planda olmalıdır ve hastanın biyografik geçmişine ve ORADA VE O Vakit’e dayalı yorumlar daha az yapılmalıdır.

8. Psikodinamik Psikoterapist, karşı transfer hislerini ihtimamla takip etmelidir.

Transfer Odaklı Psikoterapi (AOP), Otto Kernberg’in obje münasebetleri kuramına dayanır. Bu yaklaşım, ingiliz obje bağlantıları kuramı geleneğinden (Fairbairn ve Guntrip) ve öncelikle dürtü sonrasında ise Ego psikolojisi geleneğinden hareketle 60’lı ve 70’li yıllarda Amerika’da Menninger Klinikte ağır kişilik bozukluklarının tedavisindeki çalışmalarda geliştirilmiştir. Bilhassa “bölme” savunma sistemi konseptinin çalışılması vasıtasıyla, Kernberg, ağır kişilik bozukluklarının anlaşılmasındaki temellere dair değerli katkıyı sağlamıştır. Duygu-durum olarak bütünleşemeyen (integre olamayan) ya da mesafelandirilemeyen nesne- ve kendilik/benlik temsilleri, hastanın kendini muhafazası maksadıyla, ya çok idealleştirilir ya da değersizleştirilir ve hasta bu idealizasyon ya da değersizliği ya kendi benliğine ya da başka bireylere yükler. Bu durum, kişilik bozukluğu olan hastalardaki klinik göze batan çok sayıda semptomu da açıklayıcıdır (örn. duygusal ve kişilerarası bağlantılardaki süreksizlik).

Buradaki çıkış noktası, hastanın, artık ve burada sürdürmekte olduğu ve geçmişten gelen patolojik, içselleştirilmiş bağlantılarını bilinç-dışı tekrar ettirdiği niyetidir. Hastanın kişiliğinde obje bağları bağlamında bu bilinç-dışı çatışmalar demirlemiş durumdadır. Bu obje bağları yalnızca bugünü etkilemekle kalmamakta yanı sıra hasta tarafından yaşanan gerçekliğe de kendini dayatmaktadır (ilişkileri tekrarlama zorlantısı). Sağlıklı ve nevrotik bireylerde içselleştirilmiş obje ilgileri belli bir süreğenlik göstermekle ve ekseriyetle hem olumlu hem de olumsuz istikametlerini içermekle birlikte (kısmi obje ilişkileri), hastanın obje temsilleri ve kendilik temsilleri merkezinde bir bölme olgusu durmaktadır. Bu hastaların terapilerindeki zorluk, kısmi obje münasebetleri formunda bir uçtan öteki uca süratlice meydana gelen değişimlerdir ve bunlar ekseriyetle hasta tarafından algılanmamaktadır.

AOP’nin Temel Bileşenleri

Terapötik Giriş ‘Kanalları’

Terapiste, hastaya entellektüel ve empatik bir halde ulaşmaya imkan veren üç giriş tarzı vardır ve bunlar kanallar olarak isimlendirilmiştir. Bu kanalları sahiden açabilmek için, açık, önyargısız ve kabul edici bir duruş/tavır gereklidir ve bu hal, klasik bir ‘serbestçe gezinen dikkat’ e yakındır. Kanallar:

1. Sözel Bağlantı (hasta ne anlatıyor?, çağrışımlar, düşler vs)

2. Hastanın aksiyonları ve duygulanımları (nasıl anlatıyor? mimikler vs.)

3. Terapistin karşı transfer hisleri (hasta bende hangi hisleri uyandırıyor?)

Bilhassa şimdi ayaktan tedaviye uygun ancak ağır rahatsız borderline hastalarda tek başına sözel irtibat (kanal 1) sıklıkla kâfi değildir, zira merkezi gereç bölünmüş olabilir ve bu yüzden şuur yakınındaki kanal ortaya çıkmayabilir.

Birtakım borderline hastaların çok açıklığı da bir paradoks olarak direnç manasına gelebilir ve inanca dayalı mahremiyete dönük bir eksikliği işaret edebilir.

Emeller

Hastanın transfere dayalı yorumları kendi içsel sistemine entegre edebilmesi ve bölme vasıtasıyla dert tecrübelerinden nasıl kaçınmaya çabaladığının, kendisineş terapi süreci içinde gösterilebilmesi için birbiri üzerine inşa edilen dört merkezi emel tanımlanmıştır. Bu maksatlar, tüm terapi boyunca “içsel kement” olarak eşlik ederler.

Emel 1: Başat Obje Bağlarının Tanımlanması

Hasta ve terapisti ortasında transfer alakasında ortaya çıkan başat (primitif kısmi) obje ilgileri davranış örneklerini metaforik olarak yorumlamak ve hastaya göstermek.

Birinci Adım: Öğrenmek ve Dağınıklığı Tolere Etmek

Borderline bir hastayla çalışan terapist, sıklıkla terapinin başlangıcında, borderline hasta tarafından ruhsal ve zihinsel bir dağınıklıga (konfüzyon) sürüklenebileceğini öğrenmiş olmalıdır. Hasta, terapiye, yardım almak hedefiyle geldiği halde, bu terapi güya kendisine düşman bir durum, bir tehditmiş üzere ya da başı sonu aşikâr olmayan, dağınık ve kendisine yararı dokunmayacak bir süreçmiş üzere davranış motifleri yaşatır terapiste. Terapist, bu dağınıklığı tolere edebilecek tecrübesi kazanmış olmalıdır, zira bu motifler bir dolu bilgi içermektedir ve terapist, hastanın olumsuz duygulanımlarını göğüsleyebilmelidir.

İkinci Adım: Başat Obje Alakalarının Teşhis Edilmesi

Her vakit için, hastanın, yalnızca dolaylı yoldan gözlenebilir olan iç dünyasının temsillerine yaklaşabilmenin elverişli yolu oynadığı çeşitli rolleri yakalamak ve kavramaktır. Terapist vakitle hastanın oynadığı bir dizi tipik rolü bir sıra ya da sistem içinde tespit edebilir ve bunları kendisi için isimlendirerek sıfatlarla tanımlayabilir hale gelmelidir. Bu rollerin ortaya çıkışını daha düzgün bir formda anlayabilmek için terapistin, hastanın kendilerinden korktuğu ya da kaygılandığı hislere, isteklere ve omurundaki mevzulara dair bilgiye muhtaçlık duyar. Terapist, hastayla irtibatlı duran içsel durumlara dikkatini yön
elterek müşahedesini genişletir. Buna örnek, hastaya yabancı üzere duran duygu-durumları ya da ağır duygu-durumları, bir rolü üstlenmek ya da terk etmek üzere kendini dayatan gereksinimler yahut fantezilerin ortaya çıkışıdır. Bunlarla başat obje alakaları giderek daha açık ya da görünür hale gelir. Burada değerli olan hastayla uzlaşma sağlanılabilecek alanlara dikkat etmektir.

Üçüncü Adım: Rollerin İsimlendirilmesi

Roller gereğince netleştiğinde terapist, bu rolleri söz edici ve bağlantıyı zenginleştirici bir formda adlandırmalıdır. Burada manalı olan terapistin hakikat anı beklemesidir ki, hastanın o rolle ilgili fırtınalı his durumunun azaldığı ya da yumuşadığı an olmalıdır bu, hasta o role dair bir uzaklık kazanabilsin. Terapist bu isimlendirmeyi genel geçer bir üslupta değil de tersine hastaya özgü ferdî farkları temel alarak açıklamalıdır. Örneğin hastanın o role dair inançlarının ve kabullerinin ortaya çıkışını açıklayarak yapabilir bunu. Yaklaşım biçimi olarak hastanın hissini ve o rolün oluşumundaki kendilik ve obje temsillerini birbiriyle bağlantılandırabilir. Bazen bu yolla hasta ve terapist bu rollerin metaforik isimlendirilmesi vasıtasıyla giderek yakın ve ortak bir terapi lisanı de bulabilirler. Burada kıymetli olan terapistin hastaya kesin bir gerçekliği değil, bir hipotez iletiyor olmasıdır. Bu hastaya bu türlü de açıklanmalıdır. Bu hipotez yanlışsa ya da uymuyorsa da, hastaya karşı bu pek kabul edici halde “evet haklısınız” denmelidir.

Dördüncü Adım: Hastanın Reaksiyonlarına Dikkat Etmek

Hastaya gösterilen bu faal rol çiftlerinin hasta tarafından kabulü ya da reddinden bağımsız olarak, o andan sonra, hastada hangi çağrışımların açığa çıkmaya başladığına ya da terapistle olan etkileşimindeki değişimlere odaklanmak bir sonraki kıymetli adımdır. Hastanın evvelden beri getirdiği başat obje alakalarının nokta atışı tanımlanması, ya o rollerin daha da güçlenmesine ya da keskin bir dönüşle onlara uzaklık kazanılmasına yol açar ki, terapist bunu görür. Bunun hastaya derinlikli bir formda yansıtılmasıyla hasta his durumunun gerçek bir biçimde fark edildiğini ve tanımlandığını hisseder ve bu, hastayı, bu davranış kulvarında yeni örneklerin çağrışımına götürür. Nokta atışı isabetli isimlendirme, şimdiye kadar lisana getirilmemiş yeni terapi bahislerinin ya da çağrışımların terapiye getirilmesini de mümkün hale getirir. Böylece ilerleyen terapi saatlerinde tümden yeni ve diğer obje ilgilerinin de hatırlanmasına taban hazırlanır.

Hedef 2: Hastanın Rol Değişimlerinin Gözlenmesi ve Yorumu

Hastanın kendine ya da terapistine ait bilinç-dışı ve sarsıntılı kendilik ve obje temsilleri teşhis edilmeli ve tahlil edilmelidir: Terapistin, rol çiftlerini tanımlaması. Örneğin Kurban-Fail rolü. Bu rol çiftleri sıklıkla hastanın rol değişiminde faal halde duran kendilik ve obje ikiliğidir ki, bu roller hem kendilikte hem de objede yansıtma ve yutma süreçleri vasıtasıyla yer değiştirirler. Terapistte birdenbire ortaya çıkıveren bir hissin (“bağlantıyı kaçırdım” ya da “artık bu hastayı anlayamıyorum”) gerisinde çoklukla bu türlü bir rol değişimi bulunur.

Gaye 3: Savunulan Obje Bağlantıları İkilikleri Ortasındaki İlişkinin Gözlenmesi ve Yorumlanması

Terapinin ilerleyen vakitlerinde, Kendilik-Nesne ikiliğinin öylelikle yalnızca büsbütün bağımsız, bölünmüş, kesimli bileşenler olarak iç ruhsal sisteminde var olmadığı; tersine öbür bilinç-dışı ikiliklerle irtibatlı olarak varlığını sürdürdüğü daha açık hale gelir hastaya. Terapi içinde daha açık hale gelen bu ikilikler, dürtü kuramı penceresinden bakarak söz edersek, libidinöz ve agresif yüklemeler etrafında dönen intrapsişik çatışmaların farklı kutupları olarak yorumlanabilir. Sistem ve buna bağlı olarak oluşan Çatışmalar, nevrotik hastalardan farklı olarak, instabildir (süreksizdir). Bir ikilik ve ona bağlı olan his ve dürtü onun tam aksisi olan, savunucu diğer bir ikilik ve bu ikiliğe uygun his ve dürtüyle irtibatlıdır. Böylece her iki ikilik birden ve apansız kesilip yer değiştirerek oraya çıkabilir.

Gaye 4: Bölünmüş Kısmi Objelerin Bütünleşmesi

Kendisi ve kendisi için manalı olan başkalarına dair dissosiyatif olumlu ve olumsuz bakış açılarının bütünleşmesi, terapi sürecinde, bu birbirine karşı yanların daima olarak kimliklendirilmesi/teşhis edilmesi vasıtasıyla ARTIK ve BURADA’da gerçekleşir. Terapist, kendilik ve obje temsillerinin birbirine ters çiftlerini bir ortaya getirir (sıklıkla kendisine yük olan bir “kötü” ve idealize ettiği bir “iyi”yi). Bunun için evvel aylar, sonra haftalar ya da yalnızca günler gereklidir. Hasta nihayetinde kendiliğin bu birbirinden ayrık yanlarını görür ve bölme’sinin köken ve nedenlerini anlat. Yanısıra kendisi ve başkalarına dair bütünleşmiş bir konsept inşa eder.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir